Dokumentasjon av helsehjelp fra sykepleiere

Abstract

For å kunne vurdere om kvalitetskravet til helsehjelp er innfridd, må hjelpen være dokumentert. Helsehjelp som ikke er dokumentert, er juridisk sett ikke utført. Sykepleiere har et selvstendig ansvar for å dokumentere sitt arbeid i pasientjournalen. De juridiske kravene til journalføring samsvarer med trinnene i sykepleieprosessen. Innføring av elektroniske pasientjournaler forutsetter integrert terminologi og standardisert språk og er krevende for mange sykepleiere. Opplæring i bruk av slike journaler bør inn i sykepleierutdanningen.